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El angioedema hereditario, en todas sus variantes, es una enfermedad rara provocada por diferentes alteraciones genéticas y que se manifiesta básicamente por episodios recurrentes de hinchazón o edema localizado en distintas partes del tegumento cutáneo o también en algunas mucosas del organismo.

Hay muchas personas que sufren de este tipo de manifestaciones clínicas (angioedema recidivante) pero sólo una minoría de ellos padece alguna de las formas de esta enfermedad genética.

El hecho de ser una enfermedad hereditaria hace que generalmente existan otros familiares que estén afectados por la misma enfermedad. Pero excepcionalmente, existen casos aislados sin antecedentes familiares, en relación a una mutación genética “de novo” o pueden existir miembros de la familia con la enfermedad pero sin manifestaciones clínicas.

Aunque la enfermedad se hereda y la alteración genética está presente desde el nacimiento, no suele empezar a manifestarse clínicamente hasta la 1ª ó 2ª década de la vida, en la mayoría de los casos.

En nuestro país hay registradas unas 90 familias afectadas de esta enfermedad, aunque seguramente habrá más casos que estén sin diagnosticar ya que desgraciadamente, hoy por hoy, es una entidad bastante desconocida.

En nuestro servicio de Alergología del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo hemos diagnosticado hasta la actualidad a 8 familias. Esta amplia casuística nos hace ser el centro con mayor experiencia en esta enfermedad a nivel de nuestra comunidad gallega y uno de los de mayor experiencia a nivel nacional.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

El origen de la enfermedad, a diferencia de otros tipos de angioedema recidivante, está en la disminución de la actividad de una glicoproteína llamada C1 inhibidor bien por estar sus niveles séricos descendidos (angioedema tipo I), o bien por ser disfuncionante aunque tenga niveles normales (angioedema tipo II).

Existe una nueva forma de angioedema hereditario recientemente descrita (angioedema tipo III), en el que el C1 inhibidor es normal y en algunos de estos pacientes se ha demostrado que la alteración genética se localiza en otro gen que es el que codifica el Factor XII de la coagulación. Este tipo de angioedema se manifiesta mayoritariamente en mujeres cuando están en situaciones de niveles altos de estrógenos (gestación, tratamiento con anticonceptivos o tratamiento hormonal sustitutivo).

En todas las variantes de angioedema (tipo I, II o III) el edema o hinchazón con el que se manifiestan los ataques de la enfermedad, se debe a extravasación de plasma al tejido subcutaneo y submucoso como resultado de un aumento en suero de una sustancia vasoactiva llamada bradicinina.

¿Cómo se manifiesta la enfermedad?

La enfermedad, en todas sus variantes, se manifiesta en forma de episodios recurrentes de hinchazón o edema (angioedema) de localización variable a nivel de cualquier parte de piel o mucosas, aunque con mayor frecuencia aparece en cara, manos, pies, brazos, genitales o nalgas.

A nivel de mucosas, puede haber afectación en el tubo digestivo con manifestaciones de dolor abdominal de tipo cólico acompañado de vómitos, que puede ser muy intenso y persistente llegando incluso a simular un cuadro quirúrgico y confundirse con una apendicitis u otro proceso de abdomen agudo. De hecho, muchos pacientes con esta enfermedad antes de ser diagnosticados, han llegado a ser intervenido por sospecha de apendicitis que se excluyó posteriormente.

La otra forma de afectación en mucosas es a nivel de vía aérea superior (laringe). Esta es la manifestación más dramática de la enfermedad y la única que puede conllevar a la muerte del paciente en relación con obstrucción total de la vía respiratoria y asfixia consecuente. Hasta la mitad de los pacientes con esta enfermedad pueden llegar a tener un episodio de edema de glotis a lo largo de su vida.

Los brotes suelen ser de aparición recidivante, muchas veces precipitados por un traumatismo local, pero también pueden aparecer de forma espontánea y revierten en 1 a 5 días. Se sabe que la ansiedad puede condicionar la aparición de brotes con mayor frecuencia e intensidad.

¿Cómo se diagnostica?

El estudio diagnóstico debe de realizarse en todo paciente que sufra brotes de edema recidivantes sobretodo si tiene antecedentes familiares. El diagnóstico en las formas tipo I y II se confirma mediante la demostración de descenso por debajo del 50% de la actividad de C1 inhibidor, que se acompañará de descenso de los niveles de C 1 inhibidor el tipo I, pero no el tipo II. Esta alteración analítica debe de confirmarse con una segunda determinación para dar como cierto el diagnóstico. En personas en estado de gestación o por debajo del primer año de edad esta determinación puede no ser fiable. Además, los niveles de C4 están por debajo de la normalidad, en casi todos los casos, por lo que es un parámetro útil como diagnóstico de cribaje de la enfermedad.

El diagnostico en el Angioedema tipo III es fundamentalmente clínico apoyado por estudio genético y no existe ninguna prueba serológica específica.

Estos estudios nos permiten hacer un correcto diagnóstico diferencial con otros tipos de angioedema que clínicamente son muy similares como Angioedema por déficit de C inh adquirido, Angioedema idiopático, Angioedema por IECA;….

¿Cómo se trata?

Esta enfermedad se trata con fármacos específicos para la misma y no responde a los tratamientos convencionales para otros tipos de angioedema, como los corticoides, adrenalina y antihistamínicos. No existe un tratamiento curativo de la enfermedad, y en las formas tipo I y tipo II el empleo de estos fármacos tiene como objetivo hacer remitir los ataques (tratamiento de episodio agudo) o prevenir su aparición (tratamiento de mantenimiento). Hasta la actualidad no está claramente establecido el tratamiento en la variante tipo III.

El tratamiento de mantenimiento sólo se indica en aquellos pacientes que sufren episodios frecuentes (más de un episodio al mes) o episodios graves (edema de vías respiratorias). Este tratamiento se puede realizar con dos tipos de fármacos: antifibrinolíticos (ácido tranexámico) y andrógenos atenuados (danazol y estanazolol). En casos excepcionales también se utiliza como tratamiento preventivo el Berinert P®.

Los episodios agudos de angioedema hereditario no necesitan siempre tratamiento. Sólo está indicado en los episodios que puedan comprometer la vida por obstrucción de la vía respiratoria (edema de glotis o edema laríngeo), edema facial intenso (por su potencial evolución a edema laríngeo) o aquellos que afecten importantemente al estado general del paciente (episodio abdominal intenso). La mayoría de los episodios de edema a nivel cutáneo no se tratan por ser de naturaleza autolimitada (ceden espontáneamente en 2 a 5 días).

En el tratamiento de los ataques agudos actualmente disponemos de dos fármacos: Berinert P®, terapia sustitutiva con concentrados de C1 inhibidor de administración intravenosa, y el nuevo fármaco recientemente comercializado en nuestro país Firazyr ® (Icatibant) con efecto bloqueante de los receptores tipo 2 de Bradicinina, de administración subcutánea. Estos tratamientos son los únicos de eficacia demostrada en el episodio agudo, consiguiendo una mejoría clínica del paciente en 30 a 60 minutos.

Habitualmente estos fármacos están disponibles en la mayoría de los grandes centros hospitalarios y se le suele dispensar al paciente para su disposición domiciliaria y su administración en centro sanitario más accesible en caso de precisarlo. Sólo en el caso de que el centro sanitario no dispusiera de estos medicamentos, el cuadro agudo podría ser tratado con plasma fresco como terapéutica alternativa.

Otras situaciones especiales a tener en cuenta en esta enfermedad, son aquellas que supongan someter a los pacientes a procedimientos potencialmente desencadenantes de un episodio grave laríngeo, como pueden ser todos aquellos que traumatizan la vía aérea superior: cirugía con anestesia general e intubación endotraqueal, extracción de pieza dentaria, o endoscopia alta. En estas situaciones el paciente debe recibir tratamiento profiláctico que puede ser realizado con andrógenos atenuados desde una semana antes, o con concentrados de C1 inhibidor una hora antes. Se indicará uno u otro, según el grado de urgencia del procedimiento y el grado de riesgo.

Finalmente, para un mejor control de la enfermedad, los pacientes deben de evitar situaciones que conlleven estrés, los traumatismos cutáneos, ejercicios violentos y los deportes de contacto. Por otro lado, se ha demostrado que hay una serie de fármacos que empeoran la enfermedad por lo que se aconseja su evitación, como son los tratamientos antihipertensivos del grupo IECA y ARA-II y los compuestos hormonales con estrógenos (anticonceptivos y tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia).

En la actualidad hay un estudio a nivel europeo en el que se están recogiendo todos los casos a fin de obtener un mayor conocimiento de la enfermedad desde las mutaciones genéticas que lo originan, hasta datos epidemiológicos, o datos de balance riesgo/beneficio de los distintos tratamientos existentes. El objetivo final de este estudio no es otro que aumentar el conocimiento de la enfermedad a fin de optimizar los tratamientos y la calidad de vida de los pacientes.

La asociación española de angioedema familiar por deficiencia del inhibidor de C1” (A.E.D.A.F.) es la asociación de pacientes con esta enfermedad en nuestro país, que tiene una página web: http://www.aedaf-es.com a la que se pueden dirigir todas las personas que estén interesadas en la enfermedad.

Así mismo, se ha creado recientemente el Grupo Español de Angioedema dependiente por bradicinina (GEAB/SGBA) que está integrado por especialistas nacionales especialmente interesados en el estudio de la enfermedad, al cual la autora de este artículo pertenece, y cuyo objetivo fundamental es optimizar el diagnóstico y tratamiento de las personas que padecen esta enfermedad en nuestro país.

Dra. Carmen Marcos
Especialista en Alergología
Jefe de S. Alergología del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo